近期,，針對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎疫情,，眾多專家提出要實(shí)行分級(jí)診療制度，武漢市新冠肺炎防控指揮部通告（第7號(hào)）要求對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行分級(jí)診療,，減少定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療壓力,。本文將通過(guò)對(duì)分級(jí)診療制度及相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀，分析分級(jí)診療在疫情防控中存在的希望與挑戰(zhàn),。
1.實(shí)行分級(jí)診療,，有效防控疫情
早在06年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中就提出：“實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn),，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)”,。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,，為指導(dǎo)各地推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，圍繞總體要求,、以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系,、建立健全分級(jí)診療保障機(jī)制、組織實(shí)施等四方面提出了意見,。2017年,，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確提出,，分級(jí)診療制度是五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要大力推進(jìn),。分級(jí)診療是指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí),，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程,。
盡管如此,，由于沒(méi)有強(qiáng)制性的執(zhí)行分級(jí)診療制度，一直以來(lái)大部分人無(wú)論生什么病,，第一時(shí)間還是選擇去找大醫(yī)院的大專家,。所以三級(jí)醫(yī)院人滿為患，我們的大教授,、大主任,，60%-70%以上的病人都是感冒、發(fā)燒等普通疾病,，對(duì)衛(wèi)生資源造成了巨大浪費(fèi),。本次疫情爆發(fā)后，由于恐慌和不安,，居民更是不論是普通發(fā)燒,、感冒的病人還是新型冠狀病毒感染的肺炎病人，全部涌到大醫(yī)院發(fā)熱門診,，導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)熱門診也變成了具有嚴(yán)重傳染性的場(chǎng)所,，造成了更多的交叉感染，醫(yī)院壓力巨大,，形勢(shì)嚴(yán)峻,。
在這樣的情形下，實(shí)行分級(jí)診療,，可以避免人群扎堆醫(yī)院,，有效防止交叉感染。目前,，武漢市將對(duì)確診患者,、疑似患者、發(fā)熱患者,、密切接觸者等“四類人員”分別采取措施,，進(jìn)行集中收治和隔離。通過(guò)控制傳染源,、傳播途徑和易感人群,，來(lái)控制流行趨勢(shì)。
2.發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)體系功能，減少交叉感染
對(duì)于這次突發(fā)的公共衛(wèi)生事件,，實(shí)際上是需要通過(guò)各方面的力量來(lái)共同控制疫情,。醫(yī)院的主要任務(wù)是診治搶救危重病人，而大量的防控工作實(shí)際是靠公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基層衛(wèi)生服務(wù)體系來(lái)做的,，只有發(fā)揮各自的功能定位,，才能夠有序地進(jìn)行疾病的預(yù)防控制和有效地治療重癥病人。
如果通過(guò)基層衛(wèi)生服務(wù)體系等做好了初篩工作,，真正將有癥狀的,、陽(yáng)性的重癥病人轉(zhuǎn)到醫(yī)院進(jìn)行救治，并對(duì)其他人員進(jìn)行有效隔離,，醫(yī)院的壓力也不會(huì)那么緊張,，疫情也能夠得到有效控制。實(shí)行分級(jí)診療,，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)體系功能,，最理想的狀態(tài)是：居民如果生病了，可以打電話,，或者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)免費(fèi)義診等程序進(jìn)行咨詢,；或者上報(bào)居委會(huì)，讓居委會(huì)轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進(jìn)行解答等方式起到初篩作用,。初篩后,，如果癥狀較輕,，或者是普通感冒，那么可以自行在家隔離,，多喝水,、服用感冒藥。如果癥狀比較嚴(yán)重,，讓社區(qū)里的全科醫(yī)生能有一個(gè)初步的判斷,，覺得有可能是疑似病人，就聯(lián)系相關(guān)社區(qū)居委會(huì)協(xié)助轉(zhuǎn)診,，確實(shí)需要送醫(yī)院的,，能夠通過(guò)綠色通道將病人送進(jìn)去，盡可能最大限度地減少交叉感染的機(jī)會(huì),。
3.直面分級(jí)診療困難,，隔離也需遵循規(guī)范
目前，從整體來(lái)看,，要充分發(fā)揮社區(qū)這一基層組織的積極作用還存在一些困難,。一是社區(qū)衛(wèi)生資源不夠，缺少防護(hù)用品。無(wú)論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員還是社區(qū)居委會(huì)的工作人員,，都需為他們配備必要的防護(hù)用品,，他們才能放心、大膽,、及時(shí)地提供服務(wù),。二是還需在社區(qū)和醫(yī)院之間建立幾個(gè)不同層級(jí)的綠色通道：如與轄區(qū)里面的二級(jí)醫(yī)院發(fā)熱門診、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院之間建立一些綠色通道,。目的是讓經(jīng)過(guò)社區(qū)初篩后的危重病人能夠直接到指定的?？漆t(yī)院就診，得到及時(shí)的救治,；對(duì)于中度病人,，二級(jí)醫(yī)院也能夠接受，并采取相應(yīng)的醫(yī)療措施,。
此外,，針對(duì)居家隔離雖然已有相關(guān)規(guī)范，并進(jìn)行了宣傳,，但由于宣傳力度不夠,，許多人仍不知道該如何進(jìn)行居家隔離，導(dǎo)致整個(gè)家庭成員之間互相感染,，出現(xiàn)了新的疫情爆發(fā)情況,。所以宣傳力度還需進(jìn)一步加強(qiáng)，這也是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)容之一,。同時(shí)有效篩查疑似病人,、有接觸史的人員，對(duì)他們分別集中進(jìn)行管理和隔離,。對(duì)于有接觸史但無(wú)癥狀的“健康人群”也要進(jìn)行規(guī)范的居家隔離,。
4.抓好基層醫(yī)療體系建設(shè)，提升服務(wù)能力
近些年來(lái),，盡管國(guó)家有政策加大了對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)的投入,，但體系建設(shè)和能力提升依舊是難點(diǎn)。主要原因是沒(méi)有一個(gè)強(qiáng)有力的分級(jí)診療制度安排,，社區(qū)首診無(wú)法落實(shí),。眾所周知，醫(yī)學(xué)很大程度上是一門實(shí)踐學(xué)科,，醫(yī)生通過(guò)大量的診治病人提升醫(yī)療技術(shù)水平,，但正如前文所提，許多病人第一時(shí)間仍選擇去大醫(yī)院看病,，而不會(huì)想到去找社區(qū)醫(yī)生,，不僅不符合疾病發(fā)生,、發(fā)展規(guī)律，也不符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律,，導(dǎo)致就診無(wú)序,，資源不合理使用，這次疫情發(fā)展就暴露了其弊端,，值得我們反省,。此外，現(xiàn)在對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的要求也很高,，不僅需要提供醫(yī)療服務(wù),，而且還需要進(jìn)行傳染病、非傳染病,、慢性病等的防治工作,，基層壓力也很大。同時(shí),，不僅僅是通過(guò)此次疫情,，包括在往常的社區(qū)工作中，我們其實(shí)也能夠看到在資源配置,、政策傾斜,、人員待遇等方面所暴露出的一些問(wèn)題，這些問(wèn)題還需要我們進(jìn)一步去完善,、解決,。
因此，基層衛(wèi)生服務(wù)體系雖然在成長(zhǎng),，但沒(méi)有茁壯成長(zhǎng),。到了關(guān)鍵時(shí)候，還是顯示出了它相對(duì)比較脆弱的一面,，這也是我們需要好好反思和不斷改進(jìn)的方面,，也希望基層衛(wèi)生服務(wù)體系在今后的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中能夠充分發(fā)揮作用,，真正做強(qiáng),，讓分級(jí)診療制度真正得以落實(shí)。
作者簡(jiǎn)介：
姚嵐：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授,，博士生導(dǎo)師,，華中科技大學(xué)中國(guó)基本醫(yī)療保障中心常務(wù)副主任，中國(guó)醫(yī)促會(huì)基層衛(wèi)生分會(huì)主委,。主要研究領(lǐng)域?yàn)樾l(wèi)生體制改革,、衛(wèi)生政策、醫(yī)療保障,、衛(wèi)生籌資,、衛(wèi)生績(jī)效評(píng)估,、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生,。
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